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Documentación y Administración Sanitarias
FP, Sanidad
Gestión de la documentación clínica y administrativa sanitaria. Fuente: Wikipedia (CC BY-SA 4.0).
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Lo que tienes que saber
Leer la teoría completa →Definición, componentes y gestión de la historia clínica
- Definición: Documento médico-legal con valor asistencial, administrativo y legal
- Origen: Primer episodio de enfermedad o control de salud
- Vías de obtención: Anamnesis, exploración física, pruebas complementarias, diagnósticos presuntivos, juicios de valor y tratamiento
- Datos obligatorios en exploración física: Peso, talla, IMC y signos vitales
- Componentes principales: Datos subjetivos, datos objetivos, diagnóstico, pronóstico y tratamiento
- Consentimiento informado: Documento firmado basado en el principio de autonomía
- Modelos: Cronológica, orientada por problemas de salud y protocolizada
- Soportes: Papel (carpetas) y Electrónico (historia clínica electrónica)
- Métodos de archivo papel: Correlativo, dígito terminal y valor posicional dinámico
- Requisito de archivo: Ubicación Unívoca
Funciones, Propiedad y Legislación de la Historia Clínica
- Función principal: Clínica o asistencial (relación médico-paciente)
- Función de Mejora de calidad: Derecho del paciente y reflejo de la actuación sanitaria
- Función Médico-legal: Documento para enjuiciamiento
- Propiedad: Custodiada por instituciones asistenciales (Ley 41/2002)
- Acceso del paciente: Limitado por confidencialidad de terceros y anotaciones subjetivas
- Situación judicial: En caso de denuncia, pasa a ser propiedad judicial
- Argentina: Ley 26.529 (Derechos del paciente y consentimiento informado)
- Colombia: Resolución 1995 de 1999 (Custodia, acceso y conservación)
- España (14/1986): Derecho a constancia escrita, informe de alta e informe de consulta
- España (RD 63/1995): Derecho a copia y obligación de confidencialidad
- España: Acceso no autorizado es delito grave con penas de prisión
- España: Falsedad en la historia clínica es delito de falsedad documental
- México: Responsabilidad solidaria de los establecimientos por la integración del expediente
Privacidad y confidencialidad en el ámbito sanitario
- Obligación de secreto: aplica a todo el personal con acceso a datos personales o relaciones laborales
- Marco normativo: Código Deontológico, legislación de protección de datos y legislación penal
- Sujetos obligados: facultativos, psicólogos, enfermería, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, podólogos, celadores, personal administrativo y personal auxiliar
- Historia clínica: debe estar custodiada y ser accesible solo a personal autorizado
- Ámbitos de privacidad: anamnesis, exploración física, información a familiares, conversaciones en pasillos, controles de enfermería (tablones/pizarras), teléfonos e interfonos
Vista previa de las fichas (6 de 15)
- 01
En la historia clínica, ¿qué información se recoge además de la asistencial y la preventiva?
Información social.
- 02
En la historia clínica, ¿qué información se obtiene mediante la anamnesis?
Información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el paciente (o familiar).
- 03
En la exploración física, ¿qué 4 parámetros deben registrarse obligatoriamente?
Peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
- 04
¿Cuáles son los 5 componentes principales de la historia clínica?
1. Datos subjetivos, 2. Datos objetivos, 3. Diagnóstico, 4. Pronóstico, 5. Tratamiento.
- 05
En el modelo de historia clínica orientado por problemas de salud, ¿quién es el autor del concepto?
Lawrence L. Weed (1968).
- 06
En la relación médico-paciente, ¿cuál es la función principal de la historia clínica?
Clínica o asistencial.
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